CONNAÎTRE NOS REMBOURSEMENTS
SANTÉ 2023
La mutuelle santé ou l'assurance santé vous permet de réduire votre reste à charge et d'obtenir de meilleurs remboursements pour vos frais de santé (consultations, optique, dentaire...).
Pour trouver la meilleure complémentaire santé adaptée à vos besoins, retrouvez des exemples de soins remboursés pour chacun de nos niveaux de garanties. Vous pouvez choisir une complémentaire santé sur-mesure, selon vos besoins :
- 6 niveaux de remboursements pour les soins courants et l'hospitalisation (S1 à S5/6)
- 6 niveaux de remboursements pour l'optique, le dentaire, les audioprothèses et autres (P1 à P6)
Exemples de remboursements 2023
Le fonctionnement des remboursements de vos soins santé
La complémentaire santé de PRO BTP rembourse tout ou la partie des dépenses de santé non couvertes par l'Assurance maladie. Concrètement, PRO BTP peut prendre en charge :
- Le ticket modérateur, il correspond à la partie des frais remboursables que l'Assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge (exemples : analyses de biologie médicale, examen de radiologie, soins dentaires...).
- Les dépassements d'honoraires, ils correspondent aux frais de santé non pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire (exemples : soins prothétiques en dentaire ou orthodontiques, pour des lunettes ou des aides auditives...).
Exemples de remboursements santé
Orthodontie moins de 16 ans (traitement par semestre 6 max) pour une dépense* de 720 € :
* Prix national moyen constaté en 2023
Consultation en médecines complémentaires et alternatives agrées** comme l'ostéopathe, chiropracteurs, acupuncteurs, psychologues... :
** Montant maximum par séance et par bénéficiaire, par an.
Le remboursement est limité au nombre de séances indiquées et dans la limite d’un plafond annuel par famille.
NOS ASTUCES POUR MAÎTRISER VOS FRAIS DE SANTÉ
Avoir une bonne mutuelle, c'est essentielle. Mais savez-vous que vous pouvez maîtriser vos dépenses de santé ? Tiers-payant, réseau de soin, OPTAM... On vous aide à prendre soin de votre santé et de votre budget.
Grâce au tiers-payant, n'avancez pas les frais de vos soins
Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent choisir de pratiquer le tiers payant. Le système du tiers payant (ou carte de mutuelle) vous permet d’éviter d’avancer des sommes parfois élevées dans l’attente des remboursements :
- Sur la part remboursée par la Sécurité sociale : dans ce cas, vous n'avez plus à en faire l'avance de frais.
- Sur la part complémentaire : dans ce cas, PRO BTP règle directement au professionnel de santé la somme due, dans la limite du ticket modérateur ou des garanties prévues par votre contrat.
Avec PRO BTP, vous bénéficiez du tiers-payant sur toutes les lunettes et audio-prothèses de nos partenaires du réseau de soin Sévéane.
Le réseau de soins Sévéane prend soin de vos remboursements santé
Près de 13 000 professionnels de santé, partout en France, sont partenaires du réseau Sévéane. L'bjectif est de diminuer votre reste à charge pour des soins optiques, dentaires et auditifs. Ainsi, vous accédez à des tarifs négociés sur les lunettes, prothèses dentaires et auditives et bénéficiez de conseils adaptés à vos besoins.
Plus de
4 300 opticiens
Plus de
4 800 chirurgiens-dentistes
Plus de
3 500 audioprothésistes
Plus de
260 implantologues
Plus de
260 ostéopathes et chiropracteurs
Comment être remboursé intégralement d'une consultation médicale ?
Le montant de remboursement de la Sécurité sociale est calculé selon la discipline (généraliste ou spécialiste) et le secteur d’exercice du médecin consulté (secteur 1 ou secteur 2).
Tout d’abord, vous devez suivre le « parcours coordonné ». En effet, c’est votre médecin traitant qui vous aiguillera vers un spécialiste. Consulter un médecin conventionné de secteur 1 signifie qu’il ne pratique pas le dépassement d’honoraires.
Ainsi, avec le remboursement de la Sécurité sociale et de PRO BTP, vous serez intégralement remboursé.
Et si le médecin pratique des dépassements d'honoraires ?
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. Dans la limite de vos garanties, PRO BTP prend en charge une partie de ce montant.
Pour un meilleur remboursement, vous nous invitons à privilégier les professionnels de santé conventionnés adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Le praticien adhérent à l’OPTAM s’engage à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de ses patients. Ainsi, l'Assurance maladie vous rembourse sur une base plus élevée et, avec le complément de PRO BTP, vous êtes assuré d’une meilleure prise en charge.
La participation forfaitaire 1 €
Dans le cadre d'un contrat « responsable », les franchises et la participation d'1 € ne peuvent pas être remboursées par la complémentaire santé. Cette participation reste à votre charge pour tout acte médical (dans la limite de 50 € par an).
FAQ remboursements santé
Comment suivre mes remboursements santé ?
Comment fonctionnent les remboursements d'une mutuelle ?
Comment se faire rembourser sa consultation chez le médecin ?
Quels remboursements sur les soins dentaires ?
Comment suis-je remboursé en cas d’hospitalisation ?
Quels remboursements sur les lunettes et lentilles ?