Mes remboursements chez le médecin

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Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous avez dû choisir votre médecin traitant qui vous oriente, si nécessaire, vers des médecins spécialistes. 
En respectant le parcours de soins coordonnés, vous êtes assuré d’être remboursé au niveau le plus haut par la Sécurité sociale, mais aussi par PRO BTP.

Les exceptions

Vous pouvez continuer à consulter directement, sans pénalités financières :

  • les gynécologues,
  • les pédiatres,
  • les ophtalmologistes,
  • les dentistes,
  • les psychiatres et neuropsychiatres.

De même, en cas d’absence de votre médecin traitant ou si vous êtes loin de votre domicile, vous n’avez aucune pénalité en vous adressant à un autre généraliste.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant.

 

Combien êtes-vous remboursé ?

En règle générale, la Sécurité sociale prend en charge 70 % de sa base de remboursement (ou tarif conventionnel) ou 90 % si vous dépendez du régime Alsace-Moselle. Sur cette participation, un montant forfaitaire de 1 € reste à votre charge pour chaque consultation.

Exemples de remboursements dans le cadre et hors parcours de soins pour une consultation d'un spécialiste de secteur 1 (médecin ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires)

 

  Parcours de soins respecté Hors parcours de soins
Prix de la consultation 28 € 33 €
Base de remboursement de la Sécurité sociale 28 € 25 €
Remboursement de la Sécurité sociale 18,60 € (70 % de 28 € - 1 €) 6,50 € (30 % de 25 € - 1 €)
Remboursement BTP Santé 8,40 € 7,50 €
Montant restant à votre charge* 1 € 19 €

 

=> Soit un surcoût de 18 €, si vous ne respectez pas le parcours de soins.

 

*Non remboursable – ni par la Sécurité sociale, ni par un organisme complémentaire, quel qu’il soit – conformément aux dispositions relatives à la réforme de l’Assurance maladie, dans le cadre des contrats responsables.