Comment fonctionnent les remboursements
d'une mutuelle santé ?

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif conventionnel, qui constitue la base de son remboursement (BR). Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif conventionnel est le ticket modérateur (TM).

BTP Santé intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale et, selon votre contrat santé, prend en charge l’intégralité ou une partie des dépassements d’honoraires.

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Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Pour comprendre la notion de ticket modérateur, il faut distinguer trois cas de figure.

Les soins au prix de la BRSS

Tous les soins conventionnés sont limités au tarif de la sécurité sociale. C’est le cas par exemple d’une consultation chez un médecin traitant référent conventionné du secteur 1. 

Les soins avec dépassement d’honoraires

Certains médecins ont la possibilité d’appliquer des dépassements d’honoraires. Ce sont les médecins conventionnés du secteur 2. Dans ce cas, le ticket modérateur désignera la part financière assumée par le patient jusqu’au total du tarif conventionné. BTP Santé avec la formule à 100 % prendra l’intégralité du ticket modérateur, mais les dépassements d’honoraires resteront à votre charge. Afin d’avoir un meilleur remboursement sur ces frais de santé couteux, BTP Santé peuvent garantir jusqu’à 300 % de la base de remboursement

Les postes de soin avec un reste à charge important

Certains frais de santé, qui vous sont indispensables, sont très coûteux : les frais d’optique, les soins dentaires ou l’équipement d’audioprothèse ; alors que la base de remboursement conventionnelle de la sécurité sociale est particulièrement faible. Avec BTP Santé, vous avez une mutuelle adaptée à vos besoins en spécifiant non pas un taux de remboursement sur cette partie, mais un forfait. Dans ce cas, il sera possible de réduire au minimum votre reste à charge voire d’être intégralement remboursé. 

Réduisez encore plus votre reste à charge avec l’avantage de BTP Santé, c’est le réseau de soins Sévéane. Il s’agit de plus de 10 000 professionnels de la santé : chirurgiens-dentistes, audioprothésistes, opticiens, ostéopathes ou chiropracteurs qui s’est engagés à pratiquer des tarifs raisonnables.

Comment se faire rembourser par PRO BTP ?

Des remboursements en 48 h seulement

Grâce au système de télétransmission NOEMI utilisé par la Sécurité sociale et PRO BTP, vous êtes remboursé en 48 heures par virement bancaire, si vous consultez un praticien qui dispose d’un lecteur de carte vitale, votre complémentaire santé PRO BTP. Il se peut que votre médecin ne soit pas équipé d’un lecteur de carte, vous devez envoyer par courrier la feuille de soins à l’Assurance maladie.

Gérez facilement vos remboursements en ligne

Notre application PRO BTP Santé vous permet de réaliser plusieurs démarches pour gagner du temps concernant votre contrat santé (informations personnelles, carte tiers payant, service de Téléconsultation…). A tout moment, vous retrouverez le détail de vos remboursements santé et d’envoyer vos devis santé pour estimer les montants restant à votre charge avant d’engager une dépense importante. 
 

Qu’est-ce que la participation forfaitaire d’1 € ?

Dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, une participation forfaitaire d’1 € reste à votre charge pour tout acte médical (dans la limite de 50 € par an). Et depuis le 1er janvier 2008, une franchise est appliquée sur les remboursements de médicaments, d’actes paramédicaux et de transport médical. 

Elle s’élève à :

  • 50 centimes par boîte de médicament et par acte paramédical,
  • 2 € par transport.

Son montant est plafonné à :

  • 50 € par an pour l’ensemble des prestations concernées,
  • 2 € par jour pour les actes paramédicaux,
  • 4 € par jour pour les transports sanitaires.

En application de la législation en vigueur, PRO BTP ne prend pas en charge cette franchise.