Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord de la Sécurité sociale et doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable.
Les actes soumis à entente préalable
• les prothèses orthopédiques et oculaires,
• les transports en ambulance pour des trajets supérieurs à 150 km,
• certains fauteuils roulants,
• les actes de kinésithérapie,
• les cures thermales,
• les placements en établissement spécialisé.
L’orthodontie, les actes chirurgicaux ou les soins effectués sous anesthésie générale sont soumis à entente préalable.
Exception : les extractions simultanées d’au moins trois dents de sagesse effectuées sous anesthésie générale peuvent être réalisées sans demande d’entente préalable.
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La marche à suivre
• Le praticien vous remet un imprimé complété d’une demande d’entente préalable. Vous devez l’envoyer au médecin conseil de la caisse d'assurance maladie, accompagné de l’ordonnance.
• La réponse de la Sécurité sociale est notifiée à l’assuré ou au praticien sous 15 jours. À défaut de réponse dans les 15 jours suivant l’envoi de la demande d’entente préalable, l’accord de la Sécurité sociale est considéré comme acquis.
• En cas de refus, vous pouvez procéder à un recours en demandant une expertise
médicale ou en saisissant la commission de recours amiable.
• En cas d’urgence, le médecin ou l’auxiliaire médical dispense l’acte mais remplit la demande d’entente préalable en précisant le caractère urgent de l’acte.
Important
Lorsqu’il s’agit d’actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) ou un transporteur sanitaire, d’analyses ou d’examens de laboratoire, ou encore d’appareillages médicaux, vous devez obligatoirement joindre, à la demande d’entente préalable, la prescription établie par le médecin.
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